درمان در رفتگی مکرر کشکک زانو

دررفتگی کشکک زانو چیست؟

در رفتگی کشکک به آسیب گسترده بافت نرم با پارگی درون و اطراف کپسول زانو گفته می شود.

در رفتگی کشکک معمولاً به سمت خارج زانو است. تکه های استخوانی و غضروف ممکن است از جای خود خارج شده و در مفصل رها شوند و پارگی لبه داخلی مفصلی اتفاق بیفتد. این آسیب اغلب افراد سنین چهارده تا هجده ساله را در بر می گیرد و در میان ورزشکاران سنین بیست و پنج سال به بالا شایع نیست. بعضی اوقات دررفتگی کشکک زانو با آسیب های مینیسک و رباط جانبی زانو همراه است، از این رو با یکدیگر اشتباه می شوند. در مواقعی که در رفتگی کشکک اتفاق می افتد فرد آسیب دیده باید به بیمارستان انتقال یابد.

در رفتگی استخوان کشکک می تواند ناشی از ضربه شدید بر کشکک باشد، مثلاً در بازی فوتبال. همچنین پس از ضربه جزئی یا غیر مستقیم به کشکک کوچک و رشد نیافته، مثلاً وقتی که ورزشکار مسیر حرکت را تغییر می دهد و پا باز می شود. وقتی که کشکک بیش از یک بار در برود به نام دررفتگی مکرر کشکک شناخته می شود. دررفتگی زانو یعنی اینکه کشکک یا کاسه زانو از جای خود در جلوی قسمت انتهایی و پایینی  فمور (استخوان ران) بیرون می زند. در رفتگی ناقص در رفتگی است که در آن کشکک بیرون می زند ولی فورا به جای خود باز می گردد. در واقع کشکک زانو با حرکتی مشخص و معمولا هنگامی که زانو راست می شود به جای خود برمی گردد. چنین چیزی ممکن است چند ثانیه یا چند ساعت پس از در رفتگی اتفاق بیفتد. اغلب به جای در رفتگی کشکک زانو از اصطلاح در رفتگی زانو استفاده می شود که نادرست است. در رفتگی زانو آسیب خیلی مهم تر و  شامل پارگی رباط های اصلی اطراف زانو است. در ادامه با درمان دررفتگی زانو و علت و نشانه های آن آشنا خواهیم شد.

در رفتگی مکرر کشکک زانو

هنگامی که کشکک زانو بیش از یک بار درمی رود از اصطلاح دررفتگی مکرر کشکک زانو استفاده می شود. بعد از دو بار در رفتگی، خطر در رفتگی های بیشتر خیلی بالا و چیزی حدود 70 تا 80 درصد است. وقتی کشکک زانو درمی رود احتمال در رفتگی دیگر بلافاصله بعد از در رفتگی اول کاملا بالا و چیزی حدود 45 درصد است. محاسبه کامل خطر در رفتگی کشکک برای یک فرد دشوار است ولی اگر شرایط مستعد باشد این خطر بیشتر می شود. شرایط مستعد مشتمل بر مواردی است مانند نحوه قرار گرفتن پا، شکل شیار موجود در استخوان ران که برای قرار گرفتن کشکک است، اینکه کشکک به نسبت بقیه مفصل زانو چقدر بالا قرار می گیرد و نحوه قرار گرفتن پا و مچ آن. همچنین در نیمه دررفتگی کشکک زانو انجام فیزیوتراپی و استفاده از زانوبند و کفش طبی توصیه می شود.

علائم

نشانه ها و علائم دررفتگی کشکک زانو عبارتند از تورم شدید، درد در اطراف ناحیه کاسه زانو و یا احساسی شبیه اینکه ممکن است در رفتگی دوباره اتفاق بیفتد. با این وجود، اگر در رفتگی ها به آرامی اتفاق بیفتند و غضروف آسیب نبیند ممکن است با درد و تورم همراه نباشند.

علت

در رفتگی مکرر کشکک زانو علل زیادی دارد. به طور معمول، خصایصی که فرد را در معرض در رفتگی قرار می دهند ارثی هستند. این خصایص مربوط به رشد عبارتند از کاسه زانویی که در شیار تروکلا ((trochlear خیلی بالا قرار می گیرد، شیار تروکلایی  که خیلی کم عمق است، نحوه قرار گرفتن پا به صورت والگوس (پای ضربدری) و یا رباط های جانبی سفت. هر بار که کاسه زانو درمی رود بافت های نرم کشیده می شوند و باعث می شوند کاسه زانو دوباره راحت تر دربرود.

تشخیص

– خون ریزی ناشی از دررفتگی کشکک موجب تورم در مفصل زانو می شود.

– حساسیت روی لبه های داخلی کشکک.

– نقص تحرک مفصل زانو.

– جابجایی استخوان کشکک.

روشهای درمان

برای درمان دررفتگی کشکک زانو پزشک ممکن است:

– در صورتی که کشکک قبلاً به خودی خود به عقب سُر نخورده باشد در وضعیت بیهوشی کشش را کم کرده و آزمایش با اشعه ایکس را تجویز کند.

– به منظور ارزیابی میزان گستردگی آسیب، مفاصل را با عکسبرداری آزمایش کند. سپس می تواند تکه های استخوانی و غضروفی رها شده در داخل مفصل را برداشت.

– در صورت نیاز عمل جراحی کند.

منبع: کتاب پیشگیری و درمان آسیب های ورزشی

بدون عمل جراحی

اگر کشکک زانوی شما تنها یک یا شاید دو بار دررفتگی داشته است و خیلی هم دارای شرایط مستعد دررفتن نیست، ممکن است درمان نیمه دررفتگی کشکک زانو بدون نیاز به عمل جراحی به شما توصیه شود. برای درمان دررفتگی کشکک به صورت پی در پی و زیاد دررفتگی، پزشک بر تقویت ماهیچه چهار سر ران در جلوی ران و بخصوص ماهیچه VMO(vastus medialis) که بخشی از ماهیچه چهار سر ران درست در بالای قسمت داخلی زانو است تاکید دارد. همچنین ممکن است تلاش هایی برای بسط ساختارهایی که روی قسمت خارجی زانو هستند صورت بگیرد. این ساختارها عبارتند از نوار اپلیوتبیال (ITB) و رتیناکولوم جانبی. به علاوه، ممکن است از ارتزها برای بهبود نحوه قرارگیری پا و مچ آن استفاده شود.

با عمل جراحی

اگر تصمیم بر این شده است که عمل جراحی راهی مناسب برای کنترل بیماری شماست، گزینه های مختلفی برای درمان در رفتگی مکرر کشکک زانوی شما که شرح داده شده اند وجود دارند و می توانند مورد استفاده قرار بگیرند. عمل خاصی که برای شما انتخاب می شود به نحوه قرار گیری زانو، کشکک زانو وهمینطور پای شما بستگی خواهد داشت. ممکن است از تصاویر اشعه ایکس خاص یا سی تی اسکن برای اندازه گیری دقیق تر نحوه قرارگیری این اعضا استفاده شود. بررسی ام آر آی می تواند اطلاعاتی را درمورد وضعیت سطوح قسمت کشکک مفصل بدست دهد. روندی که برای جا انداختن پیشنهاد می شود هر چه باشد احتمالا آرتروسکوپی بخشی از آن خواهد بود.

نحوه عمل جراحی

اگر کشکک زانو خیلی بالا باشد می توان با حرکت دادن بخشی از درشت نی به نام برجستگی استخوان درشت نی (tibial tuberosity) آن را به طرف شیار (محل قرار گرفتن) آن روی استخوان ران پایین آورد. برجستگی استخوان درشت نی یک توده استخوانی در  بخش جلویی انتهای بالایی ساق پاست. کشکک زانو هم از طریق تاندون کشکک /پاتلا به آن متصل می شود. با حرکت دادن برجستگی/دکمه استحوان درشت نی به طرف پایین کشکک زانو هم به طرف پایین حرکت می کند. تا زمان خوب شدن کشکک از پیچ هایی برای نگاه داشتن برجستگی درشت نی در جای جدید استفاده می شود. معمولا لازم است بعدا این پیج ها برداشته شوند زیرا برجستگی دارند و می توانند به هنگام زانو زدن باعث ناراحتی شوند.

گاهی لازم است برجستگی درشت نی را به طرف داخل ساق پا حرکت دهیم تا گذاشتن کشکک در شیار آن بر روی استخوان ران بهتر انجام شود. همچنین ممکن است این تغییر مکان به طرف داخل با تغییر مکان به طرف پایین یا بیرون همراه باشد. (در هر حال) باز هم برجستگی درشت نی با پیچ در جای خود نگاه داشته می شود تا زمانی که خوب شود.

آرتروسکوپی

نقش آرتروسکوپی عبارت است از زدودن هر نوع آسیبی از سطوح استخوان و برداشتن هر تکه ای که ممکن است در مفصل رها باشد. آرتروسکوپی همچنین اجازه می دهد که رهاسازی جانبی (lateral release) انجام شود. ممکن است رهاسازی جانبی به عنوان بخشی از فرآیند جاانداختن و گاهی به عنوان تنها فرآیند اصلاح کننده (در رفتگی) صورت گیرد. این شیوه مستلزم بریدن ساختارهای سفت  در قسمت های جانبی یا بیرونی کشکک است. هنگامی که کشکک زانو برای اولین بار درمی رود  تقریبا همیشه رباطی که در قسمت میانی یا درونی کشکک قرار دارد پاره می شود. این رباط رباط پاتلوفموریال میانی (MPFL) نامیده می شود. می توان رباط را با استفاده از قطعه ای از تاندون همسترینگ و عبور آن از سوراخ هایی که توسط دریل در کشکک و استخوان ران ایجاد شده اند بازسازی کرد. چنین چیزی مستلزم ایجاد دو یا سه شکاف کوچک روی قسمت داخلی زانو و بالای ساق پا است. تاندون با استفاده از پیچ یا ابزار دیگری در سوراخ ها ثابت می شود. چنین چیزهایی از تیتانیوم یا نوعی پلاستیک ساخته می شوند که در نهایت بازجذب بدن می شوند.

تراکلوپلاستی

گزینه دیگری که کمتر از آن استفاده می شود عبارت است از عمیق کردن شیار روی منتها الیه پایینی استخوان ران برای کشکک زانو. این عمل تراکلوپلاستی نامیده می شود. تراکلوپلاستی مستلزم برداشتن قسمتی از استخوان و عمیق کردن سطح شیار و نگه داشتن آن در جای خود با استفاده از میخ ها و بخیه هایی است که هر دوی آن ها با گذر زمان جذب بدن می شوند.

بعد از عمل

عمل جراحی که برای درمان در رفتگی مکرر کشکک زانو شما بکار می رود هر چه باشد معمولا مستلزم یک شب ماندن در بیمارستان خواهد بود. مدت ماندن در بیمارستان به پیچیدگی عمل و همینطور واکنش زانوی شما نسبت به عمل بستگی خواهد داشت. با این وجود، بیشتر افراد می توانند روز اول یا دوم بعد از عمل جراحی مرخص شوند. هنگامی که به خانه می روید بر اساس میزان وزنی که می توانید تحمل کنید وزن خود را روی پایتان می اندازید و از عصا به عنوان کمک استفاده می کنید. در برخی عمل ها مانند عمل هایی که مستلزم تغییر مکان برجستگی استخوان درشت نی به سمت پایین هستند ممکن است چند هفته اول بعد از عمل جراحی به پوشیدن نوعی زانو بند یا آتل بندی نیاز باشد. بیشتر افراد بعد از چهار هفته بدون نیاز به کمک راه می روند. اگر تنها فرایند صورت گرفته رهاسازی جانبی باشد آنگاه بیشتر افراد می توانند بعد از یک هفته بدون نیاز به کمک راه بروند. در توانبخشی اولیه تمرکز بر روی کاهش تورم، بازیابی عملکرد ماهیچه چهار سر ران و خم و راست شدن طبیعی زانو است.

توانبخشی

اگر برجستگی استخوان درشت نی حرکت داده شده باشد آنگاه اطمینان حاصل کردن از اینکه استخوان پیش از آغاز تمرینات توانبخشی شدیدتر بهبود یافته است حائز اهمیت است. همین مسئله درمورد تراکلوپلاستی هم صادق است.

نتیجه درمان در رفتگی مکرر کشکک زانو

هنگامی که تورم کاهش و استخوان ها بهبود یافته اند پیشرفت بیمار لزوما بر اساس میزان تحمل اوست. معمولا بیش از سه ماه زمان می برد تا شخص بتواند دویدن را شروع کند. از اینجا دیگر برای اینکه فرد بتواند فعالیت های ورزشی خود را از سر بگیرد واقعا مسئله عملکرد و راحتی در میان است. بسته به فرایند صورت گرفته (در عمل جراحی) 4 تا 6 ماه زمان می برد تا فرد بتواند ورزش را برای رقابت های ورزشی از سر بگیرد.

درد جلو زانو دردی مبهم است که اغلب در قسمت‌هایی که در زیر شرح داده شده است احساس می‌شود:

پشت کشکک زانو (پاتلا)
زیر کشکک زانو
اطراف کشکک زانو
یکی از علائم درد جلو زانو ، احساس خرد شدن و آسیاب شدن در هنگام خم کردن زانو است (وقتی که مچ پا به سمت پشت ران خم می‌شود). در موارد زیر درد بیشتر می‌شود:

خم کردن زیاد زانو
پایین رفت از پله‌ها
دویدن در سراشیبی
ایستادن پس از اینکه مدت زمانی در حالت نشسته بوده‌اید