سندروم ایمپینجمنت یا گیر افتادگی روتاتور کاف شانه

سندروم ایمپینجمنت عبارت است از درد و اغلب ضعف در هنگام بالا بردن دست که از "گیر کردن" تاندون یکی از عضلات شانه بوجود می آید.
این سندروم تاندون روتاتور کاف را دربرمی گیرد. روتاتور کاف یک بافت طناب مانند سفت و کشسان است که تیغه شانه را به استخوان بازو وصل می کند (به نمودار نگاه کنید، سمت چپ). این تاندون از فضای باریکی در میان قسمت بالایی استخوان بازو و تیغه شانه عبور می کند.
در سندروم ایمپینجمنت، تاندون در این فضا  گیر می کند و مکررا به تیغه شانه خراشیده شده ایجاد شانه درد می کند که این درد هنگام بالا بردن دست روی سر و در شب بدتر می شود.
این سندروم می تواند بعد از آسیب دیدگی به طور ناگهانی شروع شود یا (از میانسالی به بعد) به تدریج و بدون هیچ علت روشنی آغاز شود.

علت

در اصل فضایی که تاندون روتاتور کاف از آن عبور می کند کاملا باریک است بخصوص هنگامی که دستمان را بلند می کنیم. هر بیماری ایی که این فضا را باریک تر کند می تواند باعث گیر کردن و التهاب تاندون شانه شود.
شایع ترین علل  گیر کردن (ایمپینجمنت) روتاتور کاف عبارتند از:
•    استئوفیت (استخوان اضافی) که از تیغه شانه به درون فضای پیش گفته رشد می کند.
•    رسوب کلسیم که در حدود تاندون روتاتور کاف انباشته می شود
•    وضعیت ضعیف قرار گیری تیغه شانه و کنترل عضله

تشخیص

پزشک عمومی باید با گوش دادن به بیان علائم توسط بیمار و معاینه شانه او قادر به تشخیص سندروم ایمپینجمنت (گیر افتادن روتاتور کاف) باشد.
ممکن است از بیمار خواسته شود که دستش را به یک طرف بالا ببرد در حالی که کف دست رو به سمت مقابل بدن (و انگشت شصت رو به پایین) است. معمولا در سندروم ایمپینجمنت (گیر افتادن روتاتور کاف) انجام چنین حرکتی دردناک است.
اگر بیماری مشخص نشود پزشک عمومی می تواند به رد دیگر علل احتمالی درد شانه بپردازد. ممکن است بیمار برای ارزیابی تخصصی که اغلب شامل اسکن گرفتن از شانه می شود به جراح شانه ارجاع داده شود.

درمان

در بیمارانی که در مرحله اول ایمپینجمنت هستند اغلب درمان محافظه کارانه کافی است. درمان محافظه کارانه عبارت است از استراحت کردن و متوقف نمودن فعالیت های مشکل آفرین. این درمان می تواند شامل فیزیوتراپی طولانی مدت نیز باشد. ورزش و تغییرات شغلی هم می توانند مفید باشند.  داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDS) و درمان با یخ می تواند درد گیر افتادگی روتاتور کاف شانه را تسکین دهد.  بسته های یخی که سه مرتبه در روز و هر مرتبه 20 دقیقه استفاده شوند هم می توانند کمک کنند. هرگز دست را به گردن نبندید زیرا بی تحرکی می تواند منجر به کپسولیت چسبنده شود.

درمان خانگی

اگر سندروم ایمپینجمنت صرفا خفیف است آنگاه همه آن چیزی که می تواند مورد نیاز باشد عبارت است ازاستراحت، گذاشتن یخ و مسکن ها.
می توانید از موارد توصیه شده ذیل پیروی کنید:

استراحت دادن تاندون

اجتناب از بالا آوردن بازو تا بالای شانه به جلوگیری از هر گونه التهاب (تورم) یا آسیب بیشتر کمک می کند. پزشک یا فیزیوتراپیست خواهند گفت که چقدر باید تاندون را استراحت دهید و از کی باید تمرینات را شروع کنید. (به پایین مراجعه کنید).

بسته های یخ

نگه داشتن یک بسته یخ روی شانه برای چند مرتبه در روز و هر بار برای 15 تا 20 دقیقه هم می تواند به سبک کردن درد ناشی از سندروم ایمپینجمنت (گیر افتادگی روتاتور کاف شانه) کمک کند. یخ را در یک حوله بپیچید و آن را مستقیما روی پوست نگذارید. اگر بسته یخ ندارید تکه های یخ یا یک بسته سبزیجات یخ زده را در حوله ای بپیچید و از آن استفاده کنید.

مسکن ها

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) ضعیف مانند ایبوپروفن برای تسکین کوتاه مدت درد موثرند و به صورت قرص یا ژل برای استعمال روی شانه موجود هستند. مسکن های دیگر مانند پاراستامول نیز به سبک کردن درد کمک خواهند کرد. اگر درد شدیدتر باشد مسکن قوی تری مانند کدئین می تواند تجویز شود.

فیزیوتراپی و ورزش درمانی

در حالی که استراحت دادن مفصل شانه مهم است ولی نباید حرکت دادن آن را به طور کلی متوقف کرد. عدم فعالیت باعث ضعیف شدن عضلات خواهد شد که این مشکل را بدتر کرده شانه را سفت می کند. به همین دلیل معمولا بستن دست به گردن توصیه نمی شود.
ممکن است پزشک عمومی بیمار را به فیزیوتراپیستی ارجاع دهد که قادر است برخی تمرینات دست را به بیمار توصیه کند؛ بخصوص تمریناتی برای عضلات تیغه شانه زیرا این عضلات در درمان این بیماری حائز اهمیت هستند.
ممکن است بیمارانی که در مرحله دوم ایمپینجمنت قرار دارند به یک برنامه رسمی فیزیوتراپی نیاز داشته باشند. کشش های ایزومتریک برای بازگرداندن دامنه حرکت مفید هستند. تمرینات ایزوتونیک (وزن ثابت) بر تمرینات وزن متغیر ارجحیت دارند. بنابراین، تمرینات شانه را باید با یک وزن ثابت انجام داد تا یک وزن متغیر مانند نوار لاستیکی. تکرار مورد تاکید است و وزن نسبتا سبکی مورد استفاده قرار می گیرد. گاهی تکنیک های خاص ورزشی مفید هستند بخصوص هنگامی که حرکت های پرتابی، سرویس زدن یا حرکات مربوط به شنا کردن را تقویت می کنیم. به علاوه،  روش های مورد استفاده در فیزیوتراپی مانند تحریک الکتروگالوانیک، درمان اولتراسوند و ماساژهای اصطکاک عرضی هم می توانند مفید باشند.

همچنین هنگامی که درد شدید رفع شد یک برنامه تقویتی خاص برای روتاتور کاف و به منظور جلوگیری از آسیب های آینده توصیه می شود.حرکاتی که برای تقویت روتاتور کاف بر آن ها تاکید می شود عبارتند از چرخش داخلی، چرخش خارجی و آبداکشن/دور شدن از مرکز بدن. مهم است به خاطر داشته باشیم که عملکرد روتاتور کاف علاوه بر ایجاد نیروی پیچشی، ثبات بخشی به مفصل شانه یا گلنوهومرال است. بنابراین عضلات روتاتور کاف قوی تر منجر به ثبات بهتر مفصل شانه و ایمپینجمنت (گیر افتادگی روتاتور کاف) کمتر می شوند. یک نوع برنامه تمرین اولیه شامل استفاده از وزنه های 4 تا 8 اونسی، تکرار تمرین به میزان 10 تا 40 بار و انجام آن برای سه تا پنج مرتبه در هفته است.

تزریق کورتیکواستروئیدها

کورتیکواستروئیدها داروهایی هستند که دربردارنده استروئید هستند. استروئید نوعی هورمون است که می تواند برای کاهش التهاب مورد استفاده قرار بگیرد. اگر ورم کردگی و شواهدی دال بر التهاب وجود دارد می توان به ناحیه مبتلا به ورم و التهاب شانه کورتیکواستروئید تزریق کرد.
عوارض جانبی احتمالی عبارتند از نازک شدن و روشن شدن پوست .
هر چند تزریق کورتیکواستروئیدها می تواند درد ناشی از سندروم ایمپینجمنت (گیر افتادگی روتاتور کاف) را تسکین دهد ولی بدون فیزیوتراپی این تزریق ها تاثیر بلند مدتی ندارند و معمولا درد بازمی گردد. گاهی می توان بعد از یک تزریق تزریق دیگری داشت ولی نیاز است که حداقل شش ماه برای تزریق بعدی صبر کنیم.

جراحی

هنگامی که درمان غیرجراحی درد را تسکین نمی دهد، ممکن است پزشک عمل جراحی را برای درمان گیر افتادگی روتاتور کاف شانه (سندرم ایمپینجمنت) توصیه کند.

هدف از جراحی ایجاد فضای بیشتر برای روتاتور کاف است. پزشک برای انجام چنین کاری بخش ملتهب بورس را برمی دارد. همچنین ممکن است وی یک آکرومیوپلاستی قدامی انجام دهد که در آن بخشی از آکرومیون برداشته می شود. این عمل به عمل کاهش فشار از فضای زیر آکرومیون هم معروف است. این عمل ها را می توان هم با استفاده از تکنیک آرتروسکوپیک و هم باز انجام داد.

اگر رسوبات کلسیم در تاندون شانه شکل بگیرند ممکن است فرد به برداشتن آن ها با استفاده از عمل جراحی نیاز پیدا کند. این کار را می توان با استفاده از تکنیکی به نام آرتروسکوپی شانه انجام داد که یک عمل سوراخ کلیدی است که از آن برای نگاه کردن به درون مفصل و ترمیم آسیب وارده استفاده می شود. برش هایی که نیاز است برای این جراحی در پوست زده شود کوچک و حدود 5 میلی متر هستند.
به عنوان گزینه دیگر ممکن است بیمار به عملی برای گسترش فضای زیر پوشش شانه نیاز داشته باشد به طوری که تاندون دیگر به استخوان کشیده نشود. این عمل هم به عنوان یک عمل سوراخ کلیدی (آرتروسکوپی) انجام می شود. جراح شانه روند را به بیمار توضیح می دهد و به کلیه نگرانی های او می پردازد.

جراحی آرتروسکوپی

در آرتروسکوپی ابزارهای جراحی ظریف را از طریق دو یا سه سوراخ شدگی به صورت زخم های کوچک در اطراف شانه به درون شانه می فرستند. پزشک شانه را از طریق یک اسکوپ فیبرنوری که به یک دوربین نظارت تصویری متصل است معاینه می کند. وی ابزارهای کوچک را با استفاده از یک مانیتور تصویری هدایت می کند و (تکه های) استخوان و بافت نرم را برمی دارد. در بیشتر موارد، لبه جلویی آکرومیون همراه با برخی قسمت های بافت بورس برداشته می شود.
همچنین ممکن است جراح دیگر بیماری های شانه را هم  در زمان جراحی سندروم ایمپینجمنت (گیر افتادن روتاتور کاف شانه) درمان کند. این بیماری ها می توانند شامل آرتروز بین ترقوه (چنبر) و آکرومیون ( آرتروز مفصل آکرومیوکلاویکولار)، التهاب تاندون عضله دو سر (تاندونیت عضله دو سر) یا پارگی جزئی روتاتور کاف باشند.

جراحی باز

در جراحی باز پزشک برش کوچکی در قسمت جلوی شانه می زند. این برش به پزشک اجازه می دهد که آکرومیون و روتاتور کاف را مستقیما ببیند.

Untitled

ترمیم آرتروسکوپیک (تصویر سمت چپ)  عمل جراحی باز(تصویر سمت راست)

توانبخشی

بعد از جراحی سندروم ایمپینجمنت (گیر افتادن روتاتور کاف شانه) ممکن است برای دوره زمانی کوتاهی دست را به گردن ببندند که این امکان بهبودی زودهنگام را فراهم می کند. به محض اینکه امکان باز کردن دست با توجه به راحتی بیمار وجود داشته باشد پزشک دست را باز می کند تا بیمار انجام تمرینات و استفاده از دستش را آغاز کند.
پزشک بر اساس نیازهای بیمار و یافته هایش در حین جراحی یک برنامه توانبخشی تهیه خواهد کرد. این برنامه تمریناتی را برای بازیابی دامنه حرکت شانه و قدرت دست دربرمی گیرد. به طور معمول دستیابی به مرحله تسکین کامل درد سندروم ایمپینجمنت (گیر افتادن روتاتور کاف شانه)، 2 تا 4 ماه زمان می برد ولی ممکن است  تا یک سال هم طول بکشد.

نویسنده: دکتر افشین اقدامی