جراحی استخوان و مفاصل: داروها

داروهای مسکن بعد از جراحی ارتوپدی

بعد از جراحی ارتوپدی پزشکان متخصص و پرستاران همه تلاش خود را می کنند تا درد را کنترل کنند. هر چند بعد از عمل انتظار مقداری درد و ناراحتی را داریم ولی پیشرفت های بدست در حوزه کنترل درد در حال حاضر کنترل کردن و تسکین دادن درد را برای پزشکان آسان تر کرده است.

انواع مختلفی از داروها برای کمک به کنترل درد در دسترس هستند مانند داروهای مخدر یا اپیوئید، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) و بی حس کننده های موضعی. درمان درد با دارو به احساس راحتی بیشتر بیمار کمک می کند که این خود به شفا و بهبودی سریع تر بدن بعد از عمل جراحی کمک می کند. وقتی بیمار درد کمتری را حس می کند زودتر شروع به حرکت می کند و قدرت خود را سریع تر بازمی یابد.

در حال حاضر از روش های دیگری مانند هیپنوتیزم درمانی و طب سوزنی بیشتر استفاده می شود زیرا جراحان و بیماران این روش ها را به صورت فزاینده ای برای تکمیل پزشکی مرسوم انتخاب می کنند. استفاده از یک روش ترکیبی برای کنترل درد اغلب بهترین گزینه است چون به جراح اجازه می دهد روش های کنترل درد را متناسب با هر بیمار بکار بگیرد.

برای کنترل موثر درد جراح چند عامل را در نظر می گیرد که خاص بیمار و موقعیت او هستند. به همین دلیل است که آشکارا مطرح کردن ترس ها و انتظارات، به علاوه تجربیات گذشته درمورد کنترل درد با پزشکان و پرستاران حائز اهمیت است.

مقاله حاضر داروهای مسکنی را در مرکز توجه قرار می دهد که بعد از جراحی ارتوپدی مورد استفاده قرار می گیرند.

داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) تورم و درد را کاهش می دهند واغلب برای دردهای خفیف تا متوسط به تنهایی مورد استفاده قرار می گیرند. برای کنترل دردهای متوسط تا شدید بعد از عمل جراحی اغلب از ترکیبی از NSAIDها و داروهای مخدر استفاده می شود. برخی نمونه های NSAIDها عبارتند از آسپرین، ایبوپروفن و ناپروکسن.

عملکرد

NSAIDها با جلوگیری از فعالیت آنزیمی (پروتئینی که تغییراتی را بدن بوجود می آورد) به نام سیکلواکسیژناز یا COX عمل می کنند. این آنزیم به دو صورت است. COX-1 که از پوشش معده در مقابل اسیدهای قوی و مواد شیمیایی که به هضم غذا کمک می کنند محافظت می کند. این آنزیم همچنین به حفظ عملکرد کلیه ها کمک می کند. COX-2 هنگامی در بدن تولید می شود که مفاصل دچار آسیب دیدگی یا التهاب شوند.

آنزیم های COX-1 و COX-2 در بوجود آوردن پروستاگلاندین ها نقش مهمی دارند. پروستاگلاندین ها با تحریک پایانه های عصبی باعث ایجاد درد و تورم می شوند. NSAID ها با بستن راه آنزیم های COX، در اصل تولید زیاد پروستاگلاندین در بدن را متوقف می کنند و بنابراین درد و تورم را کاهش می دهند.

مزایا و معایب                                                       

NSAID ها در مقایسه با داروهای مخدر یا اپیوئیدها عوارض جانبی کمتری دارند.  استفاده از NSAIDها بعد از عمل جراحی می تواند نیاز به داروهای مخدر را کاهش دهد و بنابراین عوارض جانبی داروهای مخدر مانند یبوست و خواب آلودگی را هم کاهش می دهد. به علاوه، NSAIDها منجر به اعتیاد یا وابستگی نمی شوند. با این وجود، NSAID ها به تنهایی باعث تسکین دردهای متوسط تا شدید بعد از عمل جراحی نمی شوند.

NSAIDهای سنتی جلوی فعالیت هر دو آنزیم COX-1 و COX-2 را می گیرند و به همین دلیل باعث ناراحتی و خونریزی معده شده با زخم معده مرتبط اند. آسپرین و ایپوپوروفن از متداول ترین NSAID های سنتی هستند.

یک دسته خاص از NSAID ها مهارکننده های COX-2 هستند. این داروها فقط آنزیم COX-2 که باعث تحریک بدن به انجام واکنش های التهابی می شود را هدف قرار می دهند. از آنجایی که این داروها مانع فعالیت آنزیم COX-1 نمی شوند بنابراین در کل باعث ایجاد آن نوع مشکلات معده که NSAID های سنتی بوجود می آورند هم نمی شوند؛ با این وجود،  ممکن است عوارض جانبی قلبی داشته باشند.

داروهای غیر مخدر با عملکرد مرکزی

استامینوفن

برای کاهش میزان داروهای مخدر قوی مورد نیاز برای کنترل درد بعد از عمل جراحی ممکن است مانند NSAIDها از استامینوفن هم استفاده شود. استامینوفن اغلب با داروهای مخدر که به صورت قرص هستند ترکیب می شود. هنگامی که داروهای مخدر  به صورت قرص مصرف می شوند به آسانی جذب بدن نمی شوند ولی وقتی با استامینوفن ترکیب می شوند به آسانی جذب می شوند و دردهای متوسط تا شدید بعد از عمل جراحی را به گونه ای موثر تسکین می دهند.

استامینوفن آنزیم های COX-1 یا COX-2 را برای کاهش درد دچار اختلال نمی کند بنابراین خاصیت ضدالتهابی ندارد. دانشمندان معتقدند استامینوفن با بالا بردن آستانه درد کلی بدن دردهای خفیف و متوسط را کاهش می دهد. (به عنوان مثال) استامینوفن با کمک به بدن برای از بین بردن گرمای اضافه، تب را پایین می آورد.

وقتی از استامینوفن تنها استفاده می کنیم این دارو برای سردرد، تب و دردهای جزئی به خوبی عمل می کند ولی التهاب و تورمی را که ممکن است بدنبال رگ به رگ شدن عضلات بوجود آمده باشد کاهش نمی دهد.

ترامادول

جراحی استخوان و مفاصل- داروها

ترامادول یک ماده مخدر مصنوعی است یعنی در آزمایشگاه و شبیه به ماده مخدر معروفی که کدئین نامیده می شود ساخته می شود. هر چند این دارو به خاطر ساختارش در اصل یک ماده مخدر است ولی شیوه عملکرد آن در بدن آن را از همه داروهای مخدر دیگر که پیش از این راجع به آن ها بحث کردیم جدا می کند.

ترامادول با دو روش کاملا متفاوت درد را تسکین می دهد. از یک سو، مغز و نخاع را تحت تاثیر قرار داده شیوه احساس درد توسط بدن را تغییر می دهد (مانند داروی مخدر سنتی). از طرف دیگر، با ایجاد اختلال در تنظیمات مواد عصبی-شیمیایی خاص (سروتونین و نوراپی نفرین) به روشی مشابه بعضی از داروهای ضدافسردگی عمل می کند. هنگامی که مقدار این مواد شیمیایی تغییر می کند دریافت و انتقال پیام های درد از یک سلول عصبی به سلول عصبی دیگر دشوار می شود. بنابراین، مقدار دردی که احساس می کنیم کاهش می یابد.

اگرچه ترامادول به تنهایی هم برای درمان دردهای متوسط/ملایم مفید است ولی بیشترین تاثیرگذاری را هنگامی دارد که با استامینوفن یا NSAIDها ترکیب شده مورد استفاده قرار می گیرد.

ترامادول هم مانند هر ماده مخدر دیگری عوارض جانبی مربوط به خود را دارد مانند گیجی و تشنج.

بی حس کننده های موضعی

بی حس کننده های موضعی در یک ناحیه کوچک بدن مانع از درد می شوند وممکن است در جراحی های ارتوپدی از آن ها به عنوان داروی بیهوشی در طول عمل استفاده شود یا به عنوان بخشی از برنامه کنترل درد بعد از عمل جراحی مورد استفاده قرار بگیرند.

برای کنترل درد، بی حس کننده های موضعی را یک (یا چند) بار نزدیک محل برش جراحی تزریق می کنند یا به عنوان بی حس کننده اپیدورال توسط یک لوله کوچک  در پشت/کمر تزریق می شوند. عملکرد این داروها بدین صورت است که جلوی سیگنال های درد که از طریق اعصاب به سمت مغز حرکت می کنند را می گیرند.

بی حس کننده های موضعی عواض جانبی ایی مانند خواب آلودگی، یبوست یا مشکلات تنفسی که با مصرف داروهای مخدر به آن ها مبتلا می شویم را ندارند. متداول ترین بی حس کننده های موضعی که در جراحی های ارتوپدی مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از لیدوکائین، بوپیواکائین، و روپیواکائین.

استفاده از بی حس کننده های موضعی خطر احتمالی واکنش آلرژیک را بدنبال دارد و ممکن است باعث آسیب های عصبی، اسپاسم های عضلانی و تشنج شود.  (با این وجود) هنگامی که پیشینه پزشکی کامل خود را با دکتر در میان می گذاریم می توانیم تا حد زیادی از عوارض جانبی اجتناب کنیم.

بی حس کننده های ناحیه ای

بی حس کننده های ناحیه ای دارای این مزیت هستند که در طول عمل جراحی باعث بی حسی و چند ساعت بعد از آن باعث تسکین درد می شوند.

این داروها در اطراف اعصاب قسمتی از بدن که مورد عمل جراحی قرار می گیرد تزریق می شوند و می توانند مانع از حس و حرکت در قسمت تحتانی بدن (ستون فقرات، اپیدورال) در یکی از دست ها (اینترا اسکالن، فوق ترقوه، زیر بغل) یا یکی از پاها ( ران، سیاتیک) شوند.

غالبا می توان در طول عمل هشیار باقی ماند و ممکن است تنها به آرام بخش ضعیف نیاز باشد. در دیگر مواقع، ممکن است از مسدود کننده های ناحیه ای برای تکمیل بیهوشی عمومی استفاده شود. در هر دو روش، بیمار  به هنگام به هوش آمدن یا درد کمی دارد یا هیچ دردی ندارد.

نخاعی و اپیدورال

بیهوشی های نخاعی و اپیدورال مسدودکننده عصبی محوری هستند و مانع از حس و حرکت در قسمت پایین تر از سطحی که تزریق شده اند و معمولا در بخش پایینی ستون فقرات می شوند. با این بیهوشی ناحیه پایین شکم و لگن خاصره تا انگشتان پا بی حس می شود.

بیهوشی نخاعی با یک بار تزریق مستقیم بی حس کننده موضعی یا مورفین در کانال نخاعی صورت می گیرد. از آنجایی که تزریق فقط یک بار صورت می گیرد اثر بیهوشی در مدت زمان عمل و تنها چند ساعت پس از آن بر جا می ماند.

در بیهوشی اییدورال تزریق در فضای اطراف کانال نخاعی صورت می گیرد. خود این کانال توسط غشاء پوشاننده ای به نام دورا محافظت می شود. پس از تزریق، دارو از دورا عبور می کند و به اعصاب نخاعی می رسد. ممکن است یک لوله کوچک یا کاتتر در فضای اطراف دورا قرار داده شود و تا یکی دو روز بعد از عمل جراحی در همان جا باقی بماند. بدین ترتیب دارو دادن می تواند در فواصل زمانی مشخص و از طریق کاتتر صورت بگیرد.

اکثرا در بیهوشی اپیدورال اعصاب حرکتی کمتر از بیهوشی نخاعی تحت تاثیر قرار می گیرند و حتی زمانی که کاتتر در جای خود قرار دارد هم میزانی از عملکرد و تحرک امکان پذیر است.

علاوه بر جراحی های ارتوپدی از بیهوشی اپیدورال اغلب در زنان در طول زایمان استفاده می شود.

متداول ترین عوارض جانبی تزریق داروهای مخدر در ستون فقرات عبارتند از تهوع و خارش شدید. جدی ترین این عوارض دپرسیون تنفسی است که به معنی کاهش و کوتاه شدن نفس هاست. هر چند چنین چیزی به ندرت اتفاق می افتد ولی تیم جراحی تا چند ساعت بیمار را از نزدیک زیر نظر دارند تا از کلیه عوارض جانبی پیشگیری یا در صورت بروز با آن ها مقابله کنند.

اندام ها

بی حسی های ناحیه ای را همچنین می توان برای بی حس کردن ناحیه کوچکی از بدن مانند دست یا پا مورد استفاده قرار داد.

متداول ترین مسدود کننده ها در اندام های فوقانی عبارتند از:

  • اینترا اسکالن. تزریق به قاعده گردن برای  بی حس کردنشانه و بازو
  • فوق ترقوه. تزریق به قسمت بالای ترقوه برای بی حس کردن شانه و بازو
  • زیر بغل. تزریق به ناحیه زیر بغل ((armpitبرای عمل هایی که روی بازو و پایین تر از سطح شانه صورت می گیرند

متداول ترین مسدود کننده ها در اندام های تحتانی عبارتند از:

  • ران. تزریق به ناحیه کشاله ران برای بی حس کردن جلوی ران و زانو
  • سیاتیک. تزریق به پشت زانو برای بی حس کردن ساق پا، روی پا و مچ پا

در بیهوشی اپیدورال ممکن است متعاقب مسدود کردن عصب اینترا اسکالن، فوق ترقوه یا ران کاتتر در جای خود باقی بماند. از کاتتر در طول 24 تا 48 ساعت بعد از عمل زانو یا شانه یعنی پیش از درآوردن آن توسط متخصص بیهوشی برای تسکین درد استفاده می شود.

امروزه بسیاری از متخصصان بیهوشی پیش از تزریق دارو به اطراف اعصاب از فناوری سونوگرافی برای هدایت و قرار دادن سوزن یا کاتتر استفاده می کنند.  (در این روش) تصویر روی مانیتور اعصاب، ماهیچه ها، عروق خونی و وریدها یا سیاهرگ های ناحیه مبتلا به بیماری را نشان می دهد و باعث می شود متخصص بیهوشی اطمینان حاصل کند که دارو به جای درستی تزریق می شود.

به طور معمول از سونوگرافی برای مسدود کننده ها از جمله مسدود کننده های اندام های فوقانی و تحتانی استفاده می شود. از آنجایی که اشعه ایکس وجود ندارد بنابراین در این روش هیچگونه مواجهه با اشعه هم وجود ندارد.

رویکردی ترکیبی به داروهای مسکن

داروهای ضد درد خیلی مختلفی (داروهای مخدر، NSAIDها، بی حس کننده ها) وروش های مختلفی برای مصرف آن ها (تزریق، قرص، اپیدورال) وجود دارند. اخیرا در جراحی ارتوپدی برای بوجود آوردن موثرترین مسکن تمایل به ترکیب داروهای مختلف با روش های مختلف (رویکرد ترکیبی) به وجود  آمده است. با یک رویکرد ترکیبی می توان علاوه بر کنترل بهتر درد استفاده از داروهای مخدر و عوارض جانبی مربوط به آن را کاهش داد.

پزشکان و محققان به بررسی روش های جدید کنترل درد ادامه می دهند تا بتوانند کیفیت زمان بهبودی بعد از عمل را بالا ببرند و حدالامکان به بیماران کمک کنند تا هر چه سریع تر و با خیال راحت تر به کلیه فعالیت های عادی خود بازگردند.

 

 

نویسنده: دکتر افشین اقدامی